東芝地域店総合補償制度 > 保険金請求手続きについて > オールマイティプラン 書類 様式 基本補償 特約 お祝金 死亡（ケガ） 後遺障害（ケガ） 入院 集中治療室 手術・放射線治療 通院（ケガ） 高度医療費用 葬祭費用 がん特約 介護 特約 がん 診断 保険金 抗がん剤 治療 保険金 介護 一時金 保険金請求書 所定用紙 【書式6】 ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ●   診療状況申告書 所定用紙 【書式7】 （●） ※1 （●） ※1 （●） ※1 （●） ※1 （●） ※1 （●） ※1 （●） ※1           同意書 兼 報告書 兼 委任状 所定用紙 【書式8】 ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ●   オールマイティプラン 脱退通知書 所定用紙 ●             ●         後遺障害診断書 所定用紙   ●                     診断書 所定用紙【書式9】 ※介護一時 金は【書式10】     ● ※1 ● ※1 ● ※1 ● ※1 ● ※1 (●) ● ● (●)   診療明細書 医療機関で発行     (●) ※1 (●) ※1 (●) ※1   (●) ※1           要介護状態報告書 所定用紙 【書式11】                     ●   高度医療に関わる費用申告書 所定用紙 【書式12】             ●           保険金請求に係る 代筆・代印の念書 所定用紙 【書式13】   (●) (●) (●) (●) (●) (●) (●) (●) (●) (●)   事情報告書 （代理請求人用） 所定用紙 【書式14】   (●) (●) (●) (●) (●) (●)   (●) (●) (●)   死亡念書 所定用紙 【書式15】   (●) (●) (●) (●) (●) (●)   (●) (●) (●)   受取人の委任状 所定用紙 【書式16】 (●) (●) (●) (●) (●) (●) (●) (●) (●) (●) (●)   葬祭費用 念書 所定用紙 【書式17】               ●         死亡診断書 公的機関で 発行 ● (●) (●) (●) (●) (●) (●) ● (●) (●) (●)   死亡者の除籍謄本 (全部事項証明) 公的機関で 発行 ● (●) (●) (●) (●) (●) (●) ● (●) (●) (●)   続柄確認書類 （戸籍抄本・戸籍謄本等） 公的機関で 発行 ● (●) (●) (●) (●) (●) (●) ● (●) (●) (●)   続柄確認書類 （住民票) 公的機関で 発行 ● (●) (●) (●) (●) (●) (●) ● (●) (●) (●)   受取人の印鑑証明 公的機関で 発行 ● (●) (●) (●) (●) (●) (●) (●) (●) (●) (●)   診察券 -     (●) ※1 (●) ※1 (●) ※1 (●) ※1 (●) ※1           領収証 -     自宅保管 ※2 自宅保管 ※2 自宅保管 ※2 自宅保管 ※2 ● （本紙） ● ※3         加入店の印鑑証明 公的機関で 発行 (●) (●) (●) (●) (●) (●) (●) (●) (●) (●) (●)   その他 -             ・交通費・宿泊費の領収書       ・公的介護保険制度の要介護認定等を証明する書類 お祝金請求書 (●)…場合によって必要となる書類必要な場合、別途ご案内します。 ※１： 保険金の請求金額が30万円を超える場合は診断書のご提出が必要です。 30万円以内の場合は、診断書の代わりに診療状況申告書および診察券の写し（ケガの場合）または診療明細書の写し（病気の場合）をご提出ください。 ※２： ケガの場合、医療機関発行の領収書は、後日確認資料としてご提出していただく場合がございますので、保険金支払いがすべて完了するまで保管ください。 ※３： 葬祭費用の請求については、葬祭費用の支出を証明する書類（領収証など）の原本が必要です。 <高度医療費用では必要に応じて以下書類の提出が必要となります。> その他の給付の金額を記した書類 健康保険証（写） 高額療養費の払戻し額が確認できる書類 <代理請求人制度をご利用される場合は必要に応じて以下書類の提出が必要となります。> 保険金の請求に関する事情報告書 続柄確認書類（住民票、戸籍抄本・戸籍謄本等） なお、上記書類のほかに特に必要と認めた書類のご提出をお願いすることがありますので、ご了承ください。 ● 添付書類をご提出いただく際にはお客さまの個人情報が他人の目に触れぬよう十分にご注意ください。 ● 他の保険会社に提出済みの診断書の写しがある場合は、その診断書の写しをご提出いただくことも可能です。ただし抗がん剤特約のご請求の場合やご提出いただいた診断書の写しに引受保険会社所定の項目がない場合等は、引受保険会社所定の診断書(本紙)のご提出をお願いする場合があります。※診断書への加筆・修正は絶対に行わないでください。保険金がお支払いできない場合があります。 ● 保険金請求権者について ・ 請求権者は被保険者本人（おケガまたはご病気をされたご本人）です。（本人死亡の場合は除きます。） ・ 死亡保険金受取人は法定相続人とします。（相続人が複数の場合は、原則として１名の方を代表者として指定いただき、他の相続人全員の委任状および印鑑証明が必要となります。） ● 入院後に死亡された場合などで、法定相続人が複数いる場合など委任状が必要となる場合があります。 ▲ このページのトップへ

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