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| 書類 |
様式 |
商品・什器備品・
業務用現金に
関わる請求 |
損害賠償に
関わる請求 |
トータルセーフティプラン
事故通知書 |
所定用紙
【書式1】 |
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トータルセーフティプラン
保険金請求書
（モノクロ印刷可） |
所定用紙
【書式2】 |
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| 修理見積書 |
修理業者 |
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| 写真 |
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● |
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| 仕切伝票 |
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売上高を証明する公的立証書類
（損害額が50万円以上の場合） |
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(●) |
(●) |
| 事故・り災証明 |
公的機関で発行 |
(●) |
(●) |
| 示談書 |
【書式3】 |
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| 確認書（※1） |
所定用紙
【書式4】 |
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(●) |
保険金請求に関する
承諾書（※2） |
【書式5】 |
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(●) |
| 領収書 |
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(●) |
請求書類のご提出先はこちら
その他必要に応じて、別途書類をお願いすることがあります。 |
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| ※１： |
損害額（対人対物合計額）が100万円以下の場合、次のいづれかの要件を満たす場合は示談書を確認書にかえることができます。
①加害者が損害賠償金の支払いを行ったことを証する領収書・振込証を添付
②保険金全額の振込先を被害者または修理業者（自家修理を除く）、レンタカー会社、医療機関に指定すること
ただし、保険会社が示談書の取付を必要と判断したものを除きます。 |
| ※２： |
賠償金を被害者へ支払う前に保険金請求者が保険金を受け取る場合に必要となります。 |
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