東芝地域店総合補償制度 > 保険金請求手続きについて > 請求書一覧 各種請求書をPDFデータにてダウンロードいただけます。 制度名 書式No 書類名 トータルセーフティプラン 書式1 トータルセーフティプラン事故通知書 書式2 トータルセーフティプラン保険金請求書 書式3 示談書 書式4 確認書 書式5 保険金請求に関する承諾書 オールマイティプラン 書式6 オールマイティプラン保険金請求書 書式7 診療状況申告書 書式8 同意書 兼 病気・ケガに関する報告書 兼 委任状 書式9 診断書 書式10 診断書（介護一時金用） 書式11 要介護状態報告書 書式12 先進医療に関わる費用申告 書式13 保険金請求に係る代筆・代印の念書 書式14 事情報告書（代理請求人用） 書式15 死亡念書 書式16 受取人の委任状（オールマイティプラン） 書式17 葬祭費用念書 書式18 葬儀費用領収書 書式19 オールマイティプランお祝い金請求書 書式20 オールマイティプラン脱退通知書 ▲ このページのトップへ

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